Faites-vous répéter quand vous parlez avec une seule personne? *

Oui

Parfois

Non

Avez-vous de la difficulté à comprendre quand plusieurs personnes parlent ensemble? *

Oui

Parfois

Non

Avez-vous de la difficulté à comprendre quand vous ne voyez pas le visage de la personne qui parle? *

Oui

Parfois

Non

Avez-vous de la difficulté à comprendre quand il y a du bruit autour de vous? *

Oui

Parfois

Non

Trouvez-vous que les gens marmonnent ou ne parlent pas assez fort (à la télé, les amis, les médecins)? *

Oui

Parfois

Non

Trouvez-vous que les gens parlent trop vite (à la télé, les amis, les médecins)? *

Oui

Parfois

Non

Avez-vous de la difficulté à comprendre au téléphone? *

Oui

Parfois

Non

Avez-vous de la difficulté à entendre couler l'eau du robinet ou du bain quand vous êtes dans une autre pièce? *

Oui

Parfois

Non

Avez-vous de la difficulté à entendre la sonnerie du téléphone quand vous êtes dans une autre pièce ou dans la salle de bain (chez vous ou en visite)? *

Oui

Parfois

Non

Avez-vous de la difficulté à entendre la sonnerie de la porte (chez vous en visite)? *

Oui

Parfois

Non

Avez-vous de la difficulté à entendre lorsqu'on frappe à la porte? *

Oui

Parfois

Non

Est-ce que votre famille, vos amis ou vos voisins vous font remarquer que vous mettez le volume de votre télévision ou de votre radio trop fort? *

Oui

Parfois

Non

Avez-vous tendance à vous retirer des autres de crainte de ne pas les comprendre? *

Oui

Parfois

Non

Préférez-vous vous retirer des activités à cause du bruit autour de vous (ex. : salle à dîner, restaurant, fêtes de famille, bingo, etc.)? *

Oui

Parfois

Non

Comment trouvez-vous votre audition? *

Bonne audition

Léger problème d'audition (difficultés d'écoute occasionnelles)

Problème d'audition modéré (difficultés d'écoute fréquentes)

Important problème d'audition (difficultés d'écoute habituelles ; presque toujours)

Prénom

Nom de famille

Courriel *

Téléphone *

En soumettant ce questionnaire, vous confirmez avoir pris connaissance de la politique de confidentialité vous acceptez et consentez à recevoir des messages pour un suivi auditif professionnel. Vos données resteront strictement confidentielles. Les résultats de votre test auditif s’afficheront immédiatement après la soumission. Des frais de messagerie peuvent s’appliquer.